| 3) 산재보험급여의 종류 및 청구절차 ⑴ 요양급여 청구(법 40조, 규칙 14조)
① 4일 이상 치료를 요하는 재해 발생시 요양신청서 3부 작성, 산재지정병원의 소견받아 사업장(현장) 관할 근로복지공단 보상부에 제출
② 업무상 재해임을 확인하기 위하여 목격자 진술서, 임금대장, 도급계약서, 출근부 등 첨부
③ 사업주가 요양신청 확인날인 거부시 사유서와 동료(목격자) 진술서 등 첨부
④ 요양급여의 범위 : 의료보험과 동일하고 일부 항목 추가 인정
⑤ 요양급여는 근로복지공단이 치료 병원인 산재지정병원에 직접 지불
⑥ 요추간판탈출증등에 대한 척추기기고정술의 경우 사전에 공단의 승인을 얻으라고 하고 있으므로 사전에 기기고정술 소견을 통해 승인을 얻어야 함.
⑦ 업무상 질병(직업성, 누적성)인 경우는 사고나 재해등과 달리 그동안의 업무의 내용이 어떠한지에 대해 구체적으로 입증할 수 있는 사진, 진술서등과 함께 의학적 소견에 있어서도 업무와 그 상병간의 인과관계등에 대한 소견이 있는 것을 같이 제출하여야 한다.
⑧ 추가상병의 경우는 최초 재해와 연관성이 있는 경우에는 가능하나, 새로운 질병인 경우 요양 중이라도 최초요양으로 별도로 요양신청할 것. ⑵ 전원
① 진료병원을 옮기고자 할 경우 요양신청서(전원)을 작성하고 치료받던 병원의 소견서 받은 후 공단에 제출 -> 전원 승인 후 이송
② 전원은 집 근처 병원으로 또는 더 큰 병원으로 옮길 때 이용 ⑶ 재요양(법 40조의2, 규칙 15조)
① 업무상 부상, 질병이 재발하거나 종결 당시보다 악화되어 적극적 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우
② 재요양 기간중에는 장해연금, 상병보상연금 지급을 중지하고 휴업급여 지급 ⑷ 후유증상 진료(법 45조의2, 2000.7.1신설)
① 업무상 부상·질병으로 요양이 종결된 후라도 재요양 요건에는 해당되지는 않으나 동통완화, 욕창 등의 처치가 필요한 경우, 별도의 요양승인 절차 없이 공단에서 발행하는 '산재보험진료카드'로 일정기간 치료 및 투약할 수 있는 제도 ⑸ 요양비 청구(규칙 17조)
① 산재지정병원이 아닌 의료기관에서 요양한 경우
② 요양비청구서를 병원에 제출하여 초진소견서를 받은 후 치료비 영수증과 진료비내역서를 첨부하여 관할 공단에 제출 ⑹ 간병료 및 간병급여 청구(규칙 23-31조)
① 간병료 : 업무상재해로 인한 입원 및 통원기간 구분없이 의학적소견에 간병의 필요성 여부에 따라 지급. 단, 중환자실과 회복실에 있는 기간은 제외
② 간병급여 : 요양급여를 받은 자가 치료후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요한 경우 간병급여청구서 제출(2000.7.1 신설)
- 상시간병 : 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기의 신체장해 1급에 해당되는 자 -> 33,600원/1일
- 수시간병 : 상시간병 대상자 외의 신체장해 1급 또는 신경계통, 정신기능, 흉복부장기의 신체장해 2급에 해당되는 자 -> 22,400원/1일 ⑺ 휴업급여(법 41조)
① 요양으로 취업하지 못한 기간(입원, 통원, 재가요양 기간) 1일에 대하여 평균임금의 70% 지급
② 평균임금이 122,807원 이상일 경우 최고보상기준 적용
③ 평균임금 × 70%로 산정한 휴업급여가 최저임금 미달시 최저임금 24,080원 적용
④ 근로형태가 특이한 일용노동자는 일당 × 73/100 × 70% 지급. 단, 3개월 이상 연속 근무한 경우는 평균임금 적용
⑤ 5인 미만 사업장 노동자로 임금대장 부재 등 평균임금 산정이 곤란한 경우 기준임금 적용 -> 전산업 시급 3,730원, 월급 843,000원(2001.1.1 - 12.31까지 적용)
⑥ 2001.1.1이후 업무상재해를 입고 요양중 65세에 이른 노동자는 평균임금의 65%를 지급
⑦ 휴업급여는 요양기간이 만료되거나 기간이 장기간 일 경우 1개원 단위로 휴업급여 청구. 2회부터는 회사 확인 없이 직접 청구 ⑻ 평균임금의 증감신청
① 동종 노동자의 통상임금이 5% 이상 증감시 증감 비율에 따라 평균임금 조정
② 평균임금 증감신청서를 작성하고 동종노동자의 임금대장(재해발생월 및 증감월)을 첨부하여 제출
③평균임금자동증감은 장해연금수급자, 유족연금수급자, 퇴직근로자, 휴폐업사업장 근로자, 당해사업장에 동일직종 근로자가 없는 재직근로자에 해당되며 이에 대해서는 매월노동조사통계보고서에 의한 전산업근로자의 월별정액급여의 평균액을 합하여 12로 나눈금액으로 환산하는 증감비율에 따라 증감함.
④ 평균임금산정특례
- 최저보상기준제도 : 임금이 낮아 평균임금적용하는 것이 부적당한 경우(37,020),
휴업급여상병보상연금에는 최저보상기준금액이 적용안됨.
- 휴업급여가 최저임금보다 낮은 경우 최저임금으로 함(최저임금 일급 20,080)
-최고보상기준제도 : 평 |
